O Superior Tribunal de Justiça (STJ) alterou, nesta quarta-feira (8), o entendimento sobre o rol de procedimentos listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para a cobertura dos planos de saúde.
Entenda o que o STJ decidiu e o que muda para os segurados.
O STJ deveria decidir se o rol de cobertura dos planos é exemplificativo ou taxativo.
A cobertura exemplificativa significa que os planos de saúde não se limitam a cobrir apenas o que está na lista da ANS, pois ela serve exatamente como exemplo de tratamento básicos.
Já a cobertura taxativa entende que o que não está nesta lista preliminar da ANS não precisa ter cobertura das operadoras.
A lista da ANS era considerada exemplificativa pela maior parte do Judiciário. Isso significa que pacientes que tivessem negados procedimentos, exames, cirurgias e medicamentos que não constassem na lista poderiam recorrer à Justiça e conseguir essa cobertura. Isso porque o rol era considerado o mínimo que o plano deveria oferecer.
Os planos, assim, deveriam cobrir outros tratamentos que não estão no rol, mas que tenham sido prescritos pelo médico, tenham justificativa e não sejam experimentais.
O entendimento do STJ é de que o rol é taxativo. Com isso, essa lista contém tudo o que os planos são obrigados a pagar: se não está no rol, não tem cobertura, e as operadoras não são obrigadas a bancar.
Com a mudança, as decisões judiciais devem seguir esse entendimento – de que o que não está na lista não precisa ser coberto. Nesse caso, muitos pacientes não conseguirão começar ou dar continuidade a um tratamento com a cobertura do plano de saúde.
A decisão do STJ não obriga as demais instâncias a terem que seguir esse entendimento, mas o julgamento serve de orientação para a Justiça.
Mas há, ainda, uma Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) em tramitação no Supremo Tribunal Federal que pode mudar o entendimento do STJ.
A lista de cobertura pode ser consultada aqui. Ela depende, no entanto, do tipo de cobertura contratada: ambulatorial, internação, parto e odontológico, além das combinações entre esses tipos.
O rol da ANS é básico e não contempla muitos tratamentos, como medicamentos aprovados recentemente, alguns tipos de quimioterapia oral e de radioterapia, e cirurgias com técnicas de robótica, por exemplo. Como o rol é taxativo, os planos ficam isentos da obrigação de bancar esses tratamentos.
Além disso, a ANS limita o número de sessões de algumas terapias para pessoas com autismo e vários tipos de deficiência. Muitos pacientes precisam de mais sessões do que as estipuladas para conseguir resultado com essas terapias, por isso, no atual modelo, conseguem a aprovação de pagamento pelo plano de saúde.
O entendimento do STJ é de que a lista, embora taxativa, admita algumas exceções, como terapias recomendadas expressamente pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), tratamentos para câncer e medicações “off-label” (usadas com prescrição médica para tratamentos que não constam na bula daquela medicação).
Se não houver um substituto terapêutico ou depois que os procedimento incluídos na lista da ANS forem esgotados, pode haver cobertura de tratamento fora do rol, indicado pelo médico ou odontólogo assistente.
Para isso, no entanto, é preciso que:
Fonte: G1RN
DÓLAR COMERCIAL: R$ 5,8860 DÓLAR TURISMO: R$ 6,1210 EURO: R$ 6,6810 LIBRA: R$ 7,7100 PESO…
O ministro da Fazenda, Fernando Haddad, afirmou nessa quinta-feira (10) que não há, dentro da área…
O ex-presidente Jair Bolsonaro (PL) passou mal e foi atendido às pressas durante visita ao…
Qual é o status das relações comerciais entre países hoje, em meio à guerra tarifária…
1- O União-RN vai estrear na Série A3 do Campeonato Brasileiro Feminino no próximo…
A Administração Oceânica e Atmosférica Nacional dos Estados Unidos (Noaa) declarou nessa quinta-feira (10) o fim…
This website uses cookies.
